Obezite Cerrahisi Hakkında En Çok Merak Edilenler

Rivera ve arkadaşları bu konu üzerine yazılmış 142 makaleyi özetleyen bir derlemeyi “Front Neuroscience” dergisinde yayınlamışlardır. Gebelikteki obezite ve neden olduğu metabolik sendrom bebeğin doğum sonrası davranışlarını ve psikolojik durumunu etkilemektedir. Yapılan epidemiyolojik çalışmalar kilolu anne çocuklarında ileri yaşlarda dikkat bozukluğu ve hiperaktivite sendromu, otizm, anksiyete, depresyon, şizofren, yeme bozuklukları (besin reddetme,anoreksia, bulimia) sıklığında artma olduğunu göstermiştir. Kilolu annelerdeki yüksek yağ asitleri, kan şekeri, insülin, leptin ve inflamatuar faktörler bebeğin beyin ve nöro-endokrin gelişimini olumsuz etkilemektedir. Son 30 yılda obezitenin artması ve paralelinde bu hastalıkların artması bu bağlantının doğruluğunu kanıtlamaktadır.

Astım dünya genelinde en sık görülen kronik hastalıklardan biridir. Astım ve obezite epidemiyolojik olarak birbirine bağlı hastalıklardır. Bu durum astım ile metabolik sendromun diğer bileşenleri olan insülin direnci ve hipertansiyon ile de görülür. Birçok çalışmada gösterildiği üzere çocuklarda ve yetişkinlerde obezite astım etyolojisinde rol oynar. Obezlerde astımın tedavi ve kontrolü çok zordur, kilo verme ile birlikte klinik durumda düzelme, akciğer kapasitesinde artma gözlenir ve astım kontrol altına alınır. Obezite beyaz kan hücrelerinin hava yoluna hücum etmesi ve steroidlere dirence neden olarak astımı tetikler. İlave olarak yağ dokusundan salgılanan bazı hormonlar astım ataklarının sıklığını arttırmaktadır. Bunun yanında erkek çocuklarında yapılmış bir çalışmada artmış leptin seviyesinin direk astım ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Astımı olan kilolu bireyler muhakkak normal kilolarına gelmelidirler aksi taktirde yaşam beklentilerinin kısalacağı aşikardır.

2013 yılında “Gastroenterology Research and Practice” dergisinde Anderson ve arkadaşları tarafından yayınlanan “Biliopankreatik Diversion: Duodenal Switch’in etkinliği ve operasyonun limitleri” adlı makaleden yola çıkmak gerekirse; 1565 hastayı içeren 48 çalışmanın özetinde süper-morbid obez (VKİ≥50) hastalarda yapılan by-pass tipleri karşılaştırıldığında “Biliopankreatik Diversiyon+Duodenal Switch” operasyonu diğer by-pass tiplerine göre üstün bulunmuştur. 2010 yılında VKİ 40-50 arası 810 hastaya duodenal switch operasyonu yapılmış, 1.yıl %69, 3.yıl %73, 5.yıl fazla kilonun %66’sının verildiği görülmüş. Yani 5. Yılda hastalarda kilo alımı olmuştur. Çeşitli bariatrik cerrahileri içeren 85048 hastanın analizinde %1.23 oranı ile en fazla erken dönem komplikasyon “Biliopankreatik Diversiyon+Duodenal Switch” operasyonunda görülmüştür. Yine bu derlemede 701 hastanın %5’i anastomoz kaçağı nedeniyle tekrar ameliyat edilmiştir. Tüm hastalarda; demir eksikliği anemisi, protein eksikliği, kalsiyum düşüklüğü, yağda eriyen vitamin eksikliği, vitamin B1 eksikliği, vitamin B12 eksikliği ve folik asid eksikliği görülür, yaşam boyu yakın takibi ve takviyesi gerekmektedir. Sonuç olarak; VKİ≥50 üzerinde olan hastalarda deneyimli merkezlerde kabul edilebilir komplikasyon oranları ile yapılabilir. İlave olarak seçilmiş hastalarda Tüp-Mide ameliyatı sonrası kilo alan hastalarda “Biliopankreatik Diversiyon+Duodenal Switch” ikinci tercih olabilir.

Medikal değerlendirmeye obezite cerrahisi için gerekli kriterleri hastanın taşıyıp taşımadığına bakılarak başlanır. Obezite hastalarında en sık karşılaşılan durum Tip-2 Diyabettir. “Metformin” obez ve fazla kilolu hastalarda tedavide ilk seçimdir. Metformin kullanan hastalarda emilim bozulması nedeniyle B12 vitamin eksikliği görülebilir. Ameliyat sonrası süreçte de B12 eksikliği görüleceği için dikkatli olunmalıdır. Mide koruyucu ilaçlar mide asidini azaltarak B12 vitamin emilimini azaltırlar. Psikiyatrik ve nörolojik hastalıklarda kullanılacak ilaçların ameliyat olmuş hastalarda da uzun dönemde kilo alımına neden olduğu görülmüştür. Ameliyattan sonra kullanılması muhtemel ilaçların kararı verilmelidir. Ağır ağrı kesiciler ve romatizma ilaçları barsak ve mide kesi yerlerinde ülserlere neden olabilir. Oluşabilecek komplikasyonlar ve ameliyat sonraki yeme alışkanlık değişiklikleri için kişinin psikososyal durumu detaylı olarak değerlendirilmelidir. Sigaranın ameliyat yaralarının iyileşmesini geciktirdiği bilinmekle beraber uzun dönemde bırakılmasının kilo alımına neden olduğu gösterilmiştir. Alkol alışkanlıklarının ameliyat sonrası dönemde vitamin eksikliklerine neden olacağı unutulmamalıdır.

Tansiyon Yüksekliği; hipertansiyon her zaman obezite ve alınan gıdalarla ilişkili değildir. Obezite ile ilişkili yüksek tansiyon kilo verme, yaşam tarzı değişiklikleri ve bir obezite cerrahisi ile kontrol altına alınır. Hastalara ilk haftalarda düzenli tansiyon takibi yapılmalı ve ilaç dozları kademeli olarak değiştirilmelidir.

Diyabet; obezite cerrahisi geçiren diyabetik hastalara ameliyat sonrası erken dönemde sıkı şeker takibi yapılmalı ve değerlere göre insülin uygulanmalıdır. Çoğu hastada insülin dozları ve diyabet haplarının miktarları azalır. Dozlar ayarlanmaz ise “şeker düşme atakları” görülür. “Metformin” şeker seviyelerinde dalgalanma yapmaması nedeniyle ameliyat sonrası süreçte en güvenli ilaçtır. By-pass cerrahisi tüm hastalarda olmasa da çoğu hastada tip-2 diyabette sürekli olabilen düzelme ile sonuçlanır.

Reflü; Roux-n-y by-pass cerrahisi yapılan hastalarda reflü hastalığı kontrol altına alınırken, tüp mide yapılan hastalarda reflü daha sık görülebilmektedir. Medikal tedaviye rağmen reflünün devam ettiği durumlarda farklı cerrahi prosedüre revizyon düşünülebilir.

Bulantı-Kusma; operasyon sonrası ilaçlarla kontrol altına alınsa bile bazı hastalarda bu durum inatçı olabilir ve bu hastalar psikososyal faktörler açısından dikkatli değerlendirilmelidir. Kronik durumlarda tomografi ve endoskopi yapılmalı, patoloji yoksa düşük doz antideprasan ilaçlar denenmelidir.

Marginal Ülser; ağrı kesicilerin büyük bir kısmı ülser oluşum riskini arttırır ve bu nedenle operasyon sonrası kesilmelidir. Ameliyattan sonra ağrı kesici olarak “parasetamol” tercih edilmelidir. Sigara, alkol, kızartılmış gıdalar, cerrahi bağlantı-fistüller ve helikobakter plori enfeksiyonu ülser oluşumunda diğer risk faktörleridir. Genellikle medikal tedavi ile kontrol altına alınır ve cerrahi girişime neden almaz.  

(1) obezitenin yaygınlığı arttıkça obeziteye bağlı hastalıklar da artacaktır. Kilo kaybı obezite ile ilişkili hastalıklarda düzelme, günümüzde ve gelecekteki obeziteye bağlı ekonomik harcamaların önüne geçer.
(2) vücut kitle indeksi 25-30 arası “fazla kilolu”, 30 üzeri “aşırı kilolu (şişman)”, 35 üstü “ciddi obez” ve obeziteye bağlı komlikasyonları olan bireyler “morbid obez” olarak tanımlanır. İlave olarak “ciddi obez” ve “morbid obez” gruplarında medikal tedavi ve diyette başarısızlık olan hastalar obezite cerrahisine adaydır.
(3) çocuklarda vücut kitle indeksi yaş ve cinsiyete göre hesaplanan persantil eğrilerine göre değerlendirilir; 95. persantilin üstü “obezite”, 85 ve 95 arası fazla kilolu olarak tanımlanmıştır.
(4) obezite cerrahisi geçirecek hastalar makro ve mikro besinlerin eksiklikleri için değerlendirilmelidir ve bu durum operasyonlara engel değildir.
(5) Obezite cerrahisi geçiren hastaların %80’ini kadınlar oluşturur ve tüm hastaların %40’ı üreme çağındadır. Çocuk sahibi olamayan üreme çağındaki kadınların obezite cerrahisi sonrası gebelik ihtimalleri artar. İlave olarak by-pass yapılan hastalarda doğum kontrol ilaçlarının emilimi de azalacağı için dikkatli olunmalıdır. Genel olarak 6-12 ay gebelik ertelenmelidir. Obezite cerrahisi sonrası gebelik diyabeti, pre-eklamsi (gebelik tansiyon krizi), fazla kilolu doğum riski ciddi olarak azalırken; anne karnında büyüme gelişme geriliği riski artar.
(6) Tüm obezite cerrahisi prosedürleri alım ve/veya emilim azaltıcı prosedürlerdir.
(7) Dünyada en sık yapılan obezite cerrahisi ameliyatı “tüp mide” ameliyatıdır. Mide dikey ekseninde kesilir, tüp haline getirilir ve alım azaltılır. Roun-en-Y gastrik bypass; mide hacmi küçültülerek küçük bir alan yaratılır ve ilave olarak burası ince barsakların sonuna bağlanarak hem alım hem de emilim azaltılır. Ayarlanabilir mide bandı (mide kelepçesi) ile mide kum saati şekline getirilir ve daha az zararlı olan bu teknik geçici bir zayıflama sağlar. Tip2 diyabet tedavisi için by-pass ve ilave medikal tedavi daha etkin bir yöntemdir.
(8) Komplikasyonlar cerrahi prosedüre göre değişiklik gösterir. Safra kesesi taşı, böbrek taşı ve kesi yeri fıtığı geç dönem komplikasyonlar iken; kanama, kaçak, enfeksiyon ve pulmoner emboli (akciğere pıhtı atması) erken dönem komplikasyonlardır. Tüm komplikasyon oranı dünya genelinde %1’in altındadır.