OBEZİTE CERRAHİSİ

Obezite cerrahisinde farklı yöntemler bulunmaktadır. Cerrahi yöntemler arasında dünyada en sık yapılan yöntem sleeve gastrektomi yani mide küçültme ameliyatıdır. Ameliyatın teknik olarak diğerlerine göre daha kolay yapılabilir olması mide küçültme ameliyatını obezite cerrahisinde ön plana çıkartmıştır. Kontrolsüz diyabeti olan ve ileri derecede obez olan bireylerde tüp mide ameliyatının başarısı sınırlıdır. bu grup hastalarda bipartisyon ameliyatları ya da bypass cerrahisi tercih edilmelidir.

Kilosu normal ölçülere göre yüksek olan kişilerde zayıflama yöntemleri önerilir. Bariatrik Cerrahi yöntemler de bunlardan biridir. 2022 yılında Amerikan Obezite ve Metabolik Cerrahi Derneği ameliyata aday hastaların seçimini net olarak belirlemiştir. Bu ayırım için vücut kitle indeksi kullanılır. Kilonun boya oranı baz alınır. Yıllardır VKİ 40 ve üzeri kişilerde extra bir özellik aranmadan obezite cerrahisi önerilirken bu oran 2022 yılında 35 ve üstü olarak güncellenmiştir. VKİ 30-35 arası olan bireylerde cerrahi dışı yöntemlerle kalıcı kilo kaybı sağlanamamış ve hastada obeziteye eşlik eden hastalıklar varlığında obezite cerrahisi önerilir. VKİ 30 ve üzeri hastalarda diyabet varlığında hastaya metabolik cerrahi önerilir.

Obezite cerrahisinde mutlak yaş üst sınırı 72 yaştır. Hastanın metabolik durumu ve obezite cerrahisi sonrası süreci yönetebileceğine inanılan hastalar cerrahi süreci güvenle geçirirler.

obezite cerrahisinde farklı yöntemlerin hastaya uygun şekilde seçilmesi önemli bir tecrübe gerektirir. Mutlak endikasyonların yanında yoruma açık ve tecrübe ilekarar verilecek durumlar da vardır. 2 önemli ayırım noktası vardır. Bunlardan birincisi hastanın midesinde olan anatomik bozukluklardır. Obezite cerrahisine aday hastalarda belirgin mide fıtığı var ve buna bağlı yemek borusu hasarı oluşmuş ise bu durumda kesinlikle klasik tip gastarik bypass seçilmelidir. Hastanın ana sorunu metabolik bozukluklar değil sadece kilo problemi ise verilecek kilonun hedef kiloya oranına göre mide küçültme ameliyatı ya da bypass (rny gastrik bypass, minigastrik bypass, sadi-s, duodenal switch, bipartisyon) lar tercih edilebilir. Ana sorunun kilo olmadığı obez bireylerde metabolik hastalıkların (diyabet, hipertansiyon, kolestrol ve trigliserid yüksekliği) durumuna göre metabolik cerrahi yöntemler tercih edilir. Ben sadece tüp mide ameliyatı yapıyorum diğerlerini yapmıyorum düşüncesi kabul edilemez ve gerçekçi değil sadece yetersizliktir.

Çok sık karşılaşılan sorunlarda biri de cerrahi yöntemlerden sonra tekrar kilo alımıdır. Hastalar ve sağlık çalışanları bu yöntemlere kalıcı kilo verimini sağlar şeklinde baktıkça sorun çözülmeyecektir. Tüm obezite cerrahisi yöntemler sadece kilo vermek için kullanılır. hiçbir yöntemde kalıcı kilo verimi sağlanamaz. Obezite cerrahisi sonrası hedef kiloya ulaşılamama da ana sorunlar kişiye uygun yöntemin belirlenememesi, seçilen yöntemin kurallara uygun yapılmamasına bağlı yeterli kilo verilememesi ve hastanın beslenme programına uygun hareket etmemesi olabilir. Bu durumda tüm obezite cerrahisi yöntemlerinin uygulandığı, revizyon tercihi ve uygulamasında tecrübeli, hastanın takip edildiği merkezlerden yardım alınması gerekmektedir. Obezite cerrahisi revizyonunda tüp mide ameliyatı bir revizyon yöntemi değildir.

Obezite cerrahisinden sonra 2 parametre bizim için önemlidir. Bunlardan birincisi kişinin VKİ nin 25’in altında olması ile yaşa uygun etkin yağ oranına ulaşılması. Diğer önemli parametre ise kiloya bağlı yandaş hastalıklarda iyileşmedir. Sabit bir kilo veriminden söz edebilmek mümkün değildir.

Obezite cerrahsinden sonra ilk 2 hafta sıvı diyet tercih edilir ve protein ihtiyacı protein destek sütlerinden tamamlanır. 3.hafta daha yumuşak iyi pişmiş sebze yemekleri tercih edilir. 4.hafta tam katı beslenmeye geçilir. Unutulmaması gereken obezite cerrahisi sonrası katı bir diyet programı uygulanmaz. Kalori sayımı ve miktar kontrolü ile beslenme düzeni değişikliği başarıya gidecektir. Zayıflama sürecini hastalar bir maraton koşusu gibi uzun soluklu değerlendirmelidir. Ameliyatın erken döneminde kaç ayda kaç kilo verdiğiniz bir öenmi yoktur.

Çocuklarda obezite cerrahisi kararı hastanın obezite derecesi, hormonal bozuklukları ve algılama yaşına göre değişiklik gösterir. Çocuklarda obezite cerrahisinde öncelikle tercih edilen yöntem mide küçültme ameliyatıdır. Emilimin bozulması istenmemektedir. Kemik gelişiminin önemli olduğu dönemde emilim bozukluğu ilerİki yıllarda hastada eğri kemiklerle ve büyüme gelişme geriliği ile kendini gösterebilir. 14 yaşın üstünde obezite cerrahisi uygun hastalarda güvenle yapılmaktadır.

Obezite ameliyatı bu konuda özelleşmiş merkezlerde güvenle yapılabilmektedir. Ameliyatın kendisi C-Grubu riskte bir ameliyattır ki bu safra kesesi ameliyatı ile aynı risk grubundadır. Kalp Cerrahisi, Beyin Cerrahisi, Kanser cerrahisi gibi ameliyatlar riskli ameliyatlardır. Obezite cerrahisinde riski oluşturan şeyler hastanın yandaş hastalıkları ve fiziksel durumudur. Sağlığınızın daha fazla bozulmaması için karar için hızlı hareket etmelisiniz.

Obezite cerrahisi laparoskopik olarak tanımlanan kapalı yani 8 mm’lik minik kesilerden yapılmaktadır. Genel olarak ameliyatlarda hastalarda ağrı oluşturan durum ciltteki kesilerdir bu nedenle kapalı yöntemlerle yapılan ameliyatlar oldukça ağrısıszdır. kapalı yöntemlerde kullanılan karbondioksit gazı ameliyatın illk 3-4 saati ağrı hissi oluşturabilir ama hastanede olduğunuz bu dönemde farklı ağrı kesiciler ile bu ağrı durumu kontrol altına alınır. Hastalar hastaneden taburcu olduklarında genelde ağrı kesici kullanmazlar.

Obezite cerrahisi aslında sadece kilo vermeye ve verdiğiniz kiloda kalıcılık için size destek olmaktadır. Beslenme bozukluğu ve yeme modelini değiştirmezseniz eski kilonuza veya daha üstüne çıkabileceğinizi bilmelisiniz. Cerrahi kesin çözüm değildir ve size kilo aldıran gıdalardan uzak durmanız gerekir. Özellikle yüksek kalorili gıdalardan tamamen uzak durulmalıdır.

Obezite cerrahisinden 1 yıl sonra güvenle hamilelik olabileceği önerilmektedir. Klinik tecrübemizde ilk 1 yıl içinde de hamile kalan hastalar güvenle çocuklarını doğurmuşlardır. Bu hastalarda ana sorun hamilelik sürecinde halsizlik ve hedef kiloya ulaşamamak olmuştur.

Obezite cerrahisinden sonra tekrar kilo alan ya da hedef kiloya ulaşamayan hastalarda farklı bir cerrahi yöntem yapılabilir. Kişinin hedef kiloya ulaşamaması ve hedef kiloya ulaşıp tekrar VKİ nin 35 geçmesi durumunda tekrar bir cerrahi yöntem gündeme gelir. Kiloya bağlı yandaş hastalıkların belirmesi VKİ bağımsız olarak hastanın revizyon cerrahisi düşünmesini gündeme getirmektedir.

obezite cerrahisinin asıl amacı kronik hastalıkların oluşumunun önlenmesi ve oluşan hastalıkların ilaçsız kontrol altına alınmasıdır. Diyabet, hipertansiyon, uyku apne sendromu, kromik eklam rahatsızlıkları, romatolojik hastalıklar ve damar sistemi hastalıkların bir çoğu kontrol altına alınabilir. Bu kontrolün tam ve uzun dönemli sağlanması için size uygun cerrahi yöntemin tam olarak belirlenmesi başarıyı sağlar.

Obezite cerrahisine aday birçok hastanın belli seviyede kalp hastalıkları bulunmaktadır. Bu hastalık seviyesi belirlendiktan sonra gerekli tedavi hastaya uygulanır ve ameliyata hazır hale gelir. Güvenle obezite cerrahisi tamalanır. Taburculuk sonrası bazen hastalar kalp-damar sistemi ilaçlarını tamamen bırakır ya da kademeli olarak azaltılarak 1-2 ay içinde kesilir.

Obezite cerrahisi adından da belli olacağı üzere bir cerrahi yöntemdir ve buna aday hastalar genellikle sağlıksız bireylerdir. Ameliyata bağlı oluşacak riskler arasında en önemlisi hastanın genel anestezi alma sürecidir. Uyutulması zor olan bu hastalarda anestezi ekibinin oldukça tecrübeli olması gerekir. Akciğer basınçlarının yüksek olması bu hastaların ameliyat sonrası süreçte akciğer problemleriyle daha sık karşılaşması ile sonuçlanır. Bu sıklık obezite cerrahisi ile ilişkili değil hastanın kendi sağlık durumu ile ilişkilidir. unutulmaması gereken bu durum ilk 2-3 gün vardır ve hastanın zayıflaması sonrası diğer ameliyatlarında tamamen ortadan kalkacaktır. Ameliyatlarda oluşabilecek küçük kanamalar ve midenin ya da barsakların iyileşmemesi durumu tüm ameliyatlara özel risklerdir. Kanama riski ilk 48 saat olmaktadır ama bu durum tecrübeli merkezlerde hayati risk oluşturacak seviyede olmayacaktır. kesilen ve bağlantı yapılan barsak ya da mide bölümünün iyileşememesi kaçak olarak tanımlanır. Kaçak, mide ya da barsak içindeki sıvının karın içine yayılmasıdır. Bu yayılma; miktarına ve yayılım alanına bağlı olarak semptomsuz, ateş gibi basit semptomlu ya da ağrı ile beraber organ yetmezliği ile sonuçlanacak tabloya gidebilir. Minör kaçaklar genelde müdalesiz iyileşirken, major kaçaklarda acil cerrahi yöntem uygulanmak gerekebilir. Kaçak yönetimi ciddi tecrübe, kararlılık, zamanlama ve özellikli gerektirir. Kaçak riski extra farklı bir tablonun eşlik etmemesi durumunda 21.gün ortadan kalkmaktadır. Obezite cerrahisinde en korkulan ve ani ölümle sonuçlanabilecek komplikasyon akciğere emboli atmasıdır.

Obezite cerrahisi sonrası ilk ay özellikle beslenme düzeninin farklılaşması nedeniyle hastaları psikolojk ve sosyal olarak zorlamaktadır. Birçok hasta yoksunluk sendromu dediğimiz istediği hücresel alışkanlık veya bağımlılık oluşturmuş gıdaya ulaşamaması nedeniyle öfke patlamaları yaşayabilir. bu taplo da kalıcı bir durum değildir. Ameliyat sürecine değil de beslenme düzen değişikliğini bilip bu sürece başlayan hastalarda bu tablo çok daha hafif geçecektir. Hastalara ameliyat ve risklerinden öte ameliyat sonrası süreçteki yaşam tarzı değişikliklerine fokuslanması gerekmetedir. yaşam şekli değişimini başaramayan hastalarda ameliyat sonrası süreçte ameliyat tipine göre değişmekle beraber fazla yemeye bağlı kusma, yememeye dolayısıyle vitamin ve mineral almamaya bağlı halsizlik ve tansiyon düşüklükleri, bypass olan hastalrda karbonhidrat alımı sonrasıkarın ağrısı ve ishal atakları, bu ishal ataklarının uzun sürmesine bağlı protein enerji malnütrisyonu dediğimiz beslenme bozulukları görülebilir. sağlıklı olmak için sağlıklı beslenmek zorundasınız.

obezite cerrahisinden sonra zayıflama süreci zaten ameliyatın kontrolünde devam edecektir. Yani zayıflamanız için ciddi bir efor sarfetmenize gerek yoktur. Fakat verilen kiloların kalıcığı tamamne hastanın elindedir. Obezite cerrahisi sonrası beslenme bir diyet programı değildir. sağlıklı beslenme ve kalori kontrolü sizin uzun dönemdeki başarınızı belirler. gayet basit düşünmelisiniz. herkesin vücut metabolizması birbirinden farklıdır yani kalori kullanabilme gücü değişkendir. hedef kiloya indiktan sonra basit bir hesap kilo kontrolünüz için size yetecektir. aldığınız kalori ile harcadığınız kaloriyi dengelerseniz 50 yıl da geçse kilo alamazsınız.

obezite cerrahisi öncesi hazırlık süreci önemlidir. Detaylı testler ile tüm vücut sistemi incelenmelidir. Hastanın nasıl bir süreç içine gireceği planlanmalıdır. Testlerin ana amacı hastanın ameliyata hazır olup olmadığını araştırmak, nasıl bir cerrahi yöntemin uygun olduğunu belirlemek ve sonrası takip sürecini planlamaktır. test aşaması yaklaşık 4-6 saat sürmektedir. ameliyata engel bir durum olmayan hastalar ameliyat programına alınır. Hastalar tüm testleri yapıldığı için ameliyat günü hastaneye davet edilir, maksimum 1 saat içinde ameliyata alınır. Özel bir durumu olmayan hastalar 2 gece hastaneden kaldıkatan sonra hastaneden taburcu edilir. Hastaların birçoğu taburcu olduktan sonra işlerine dönebilmektedir. Evde nekahat dönemi gerekli değildir. yurtdışı ve şehir dışı hastalar hastane taburculuk gününde ucuş yapabilirler.

Mide ameliyatı sonrası başınıza gelebilecek en kötü senaryo tekrar kilo almanızdır. Obezite cerrahisi eğer hasta ameliyat sonrası beslenmesini eksiksiz yapar ise hiçbir olumsuz durumla sonuçlanmaz. Beslenme programını düzgün yapamayan hastalarda görülebilecek en kötü durum geçici ve ilaçlara cevap veren vitamin eksiklikleridir.

Obezite cerrahisi sonrası kilo verim hızı ve miktarı arasında kadın ve erkeklerde farklılıklar görülür. Erkeklerin kas oranının fazla olması kalori kullanım miktarlarının fazla olması dolayısıyla fazla ve hızlı kilo verimine neden olur. Bu durum yapılacak ameliyat tipinin belirlenmesinde de önem az eder.

Obezite cerrahisi sonrası hemen egzersiz yapılabilir. Burda en önemli sorun karın egzersizleri sırasında giriş yerlerinden fıtık oluşmasıdır. Bu nedenle özel bir teknik kullanarak bu fıtık oranını minimuma indirmekteyiz. Egzersiz yaparken fazla kalori kullanmı özellikle ameliyatın erken döneminde yani ilk ayda negatif bir balans oluşturarak hastanın halsiz olmasına neden olabilir. Bu durum gündelik aktivitelerin yapılması engelleyebilir ve iş gücü kaybı ile sonuçlanır.

Son dönem karaciğer hastalığı hariç hastalar cerrahiye aday olabilir. Obezite cerrahisine aday hastaların bir çoğunda yağlı karaciğer hastalığı mevcuttur. Karaciğer hastalığı ya da karaciğer yetmezliğinde ana problem kanın pıhtılaşma faktörlerinin eksik olmasıdır. Bu durum ameliyat sonrası kanamalar ile kendini gösterebilir.

Kötü beslenme davranışı olan hastaların neredeyse tümünde gastrit mevcuttur ve bu durum ameliyata engel değildir. Reflü yani mide asidinin ağıza gelmesi farklı nedenlerle olabilir. Reflünün nedeni mide fıtığı olan hastalarda eğer endoskopilerinde yemek borusunda hasar varsa bu hastalar klasik gastrik bypaas”a adaydırlar. Mide küçültme ameliyatından sonra reflü hastalığı sık görülür ve hasta ideal kilosunda olsa bile reflü nedeniyle olaşabilecek yemek borusu hasarının önlenmesi ya da hasarın tedavisi için RNY Gastrik Bypass yapılabilir.